Если вторая стадия — плюсуйте болезни физические, деградации характера, опохмел и псевдозапои, а третья — физические болезни, энцефалопаю, деградации характера и интеллекта и запои настоящие.
Принцип нашего определения начальной стадии
В психиатрической литературе, посвящённой клинике алкоголизма, мы не встретили работ о начальной стадии этого заболевания: исключения составляют работы нашей клиники.
Клиника заболевания в той или иной степени рассматривается лишь в работах, касающихся динамики алкоголизма и систематике его различных форм.
Мы сразу же должны отвергнуть попытку некоторых авторов найти главные, ведущие, специфические признаки — как несостоятельную.
Дело в том, что анализ симптоматологии и семиотики болезни показывает, что каждый из симптомов находится в тесной взаимосвязи друг с другом, а все они вместе образуют целостную картину болезни. Конечно, дело индивидуального вкуса обозначить тот или иной симптом ведущим или специфическим, но это был бы подход, ничего общего не имеющий с принципами научного анализа.
Как показывают приведённые нами случаи, трудно отдать предпочтение какомулибо одному симптому, так как, почти невозможно проследить, где начинается один из них и кончается другой.
Первые признаки первой стадии алкоголизма
Наиболее часто признаком начала болезни служит исчезновение защитного рвотного рефлекса при потреблении больших, обычно токсических для организма, доз алкоголя(более 200 грамм).
Этот симптом, описанный нами в 1959 году, имеет важное диагностическое значение. Клинический опыт показывает, что защитный рвотный рефлекс наиболее характерен для 3 формы бытового пьянства.
Человек, стараясь скрыть этот рефлекс, стремится реабилитировать себя перед собутыльниками систематическим приемом больших доз алкоголя. Некоторые из наших больных, несмотря на тяжелое состояние алкогольного токсикоза, в картину которого, как правило, входит тошнота и рвота, испытывали стремление во что бы то ни стало приучить себя к высоким дозам алкоголя.
Когда они достигают своей цели, то, по нашему мнению, начало алкоголизма уже налицо. В тех случаях, когда рвотный защитный рефлекс не удаётся установить в анамнезе больного, мы можем судить о начале заболевания только на основе суммы признаков наркоманического синдрома.
Наркоманический синдром дебютирует психической зависимостью и изменениями реактивности на алкоголь. Психическая зависимость начинается с появления влечения к спиртному.
Не всегда на первых порах это увлечение отчётливо осознается больным. Он может считать, что просто любит веселиться, ему просто нравятся его собутыльники, ему скучно предаваться прежним занятиям. Он планирует встречу с друзьями, празднование каких-либо событий так, чтобы обязательно было вино: активно выискивает повод, чтобы выпить.
В дальнейшем желание выпить или, вернее, привести себя в состояние опьянения, появляется как своеобразное обсессивная идея. Мы пытались проследить обстоятельства, при которых рождается мысль об алкоголе.
По большей части подобного рода обсессии алкоголиков возникали при снижении эмоционального фона под влиянием ситуационных и соматогенных факторов: разлады в семье или неприятности на службе, недомогание в связи с переутомлением или бессонной ночью, под влиянием воспоминания о ритуале выпивки, а также по типу условно-рефлекторной связи с внешней обстановкой.
Мысль о необходимости выпить под влиянием этих обстоятельств носит навязчивый характер, создает у больных состояние рассеянности, суетливости, отвлекает внимание от работы, приводит к тягостному чувству незавершенности и напряжения, порождает тревогу.
Если в это время время больному назначить какое-либо из современных нейропсихологических средств, то тягостное чувство незавершенности и тревоги, свойственное каждой нереализованной навязчивой идее — исчезает, эксцесс может не наступить.
В работе Гофмана, посвящённой динамике влечения к алкоголю в течении алкоголизма, также показано, что в влечение начальной стадии чаще всего возникает, в зависимости от тех или иных ситуационно — бытовых моментов, а мотивы употребления спиртного во многом определяются личностными особенностями пациентов.
В случае нервно — психической неполноценности, влечение начальной стадии весьма интенсивно и возникает вне связи с особенностями ситуации, а скорее определяется колебаниями настроения.
Поведение человека на первой стадии алкоголизма
На первой стадии заболевания и состояние опьянения всегда субъективно приятно для больного(что необязательная закономерность для не алкоголика): однако осознанного стремления к опьянению, как к средству психического комфорта ещё нет, — она появится в последующие стадии, когда вырабатывается определенный стереотип опьянения ощущений.
Вместе с тем влечение к опьянению как к состоянию удовольствия, к состоянию приятному, на протяжении первой стадии оформляется и осознается больным(пока обсессивного характера). Следствием влечения служит второй признак начальной стадии — прогрессирующее падение способности контролировать количество спиртного.
Известно, что на стадии бытового пьянства человек не утрачивает этой способности и может в любое время приостановить прием алкоголя. На языке общежития говорят, что человек знает свою норму, то есть он хорошо себя представляет, что если переступить порог определенный для него дозы, наступит токсическая реакция, тошнота, рвота, изменится его поведение.
Утрата контроля характеризуется тем, что после первой порции алкоголя у больного растормаживается и обостряется желание к дальнейшему поглощению спиртных напитков. Он торопит с выпивкой, часто опережает круг, обнаруживает у жадность к алкоголю, которая сразу же бросается в глаза окружающим. «Между первой и второй — промежуток небольшой!».
Больные довольно точно могут назвать год, когда они начали напиваться пьяными не случайно, а часто. Всё чаще и чаще употребления спиртного заканчивается состоянием тяжелого алкогольного наркоза, по выходе из которого больные не в состоянии припомнить детали событий, последовавших после приёма определенной дозы алкоголя.
Обычно алкоголики, если их тщательно расспрашивать об особенностях опьянения в начальной стадии болезни, указывают на то, что в пьяном виде они становятся дурными, что в ряде случаев они не могут припомнить детали своего и окружающих поведения в вечер опьянения.
Некоторые из них, пытаясь утром разобраться в событиях вечера, замечают, что многое восстановить в памяти не удаётся, некоторые события вспоминаются как бы в тумане.
Одновременно с такого рода опьянениями(палимпсесты и амнезии) появляются разновидности опьянения, во время которого заостряются характерологические особенности личности.
Так, например, человек, обладавший тревожно — мнительным характером, начинает обнаруживать черты карикатурной настороженности, переходит на конфиденциальный шёпот, подозрительно посматривает на соседний столик, возвращается домой не обычным путем, а задворками.
В ряде случаев отмечается заострение чувства ревности к жене. Иногда в характере больного наблюдается склонность к рисовке, переоценке собственных достоинств, склонность рассказывать полуфантастические истории, в которых больной играет ведущую роль героя, подчеркивать свои интеллектуальные, внешние физические данные, пренебрежительно отзываться о людях, которые более преуспели в жизни и так далее.
Такого рода больные, как правило, чрезвычайно обидчивые, легко переходят от весёлого самодовольства к истерическим всхлипывания и рыданием, а в некоторых случаях — совершают демонстративные, суицидальные попытки. Некоторые — начинают безобразно скандалить.
Канторович выделяет следующие формы опьянения, наблюдающееся у алкоголиков(вне связи со стадийностью): обычная эйфорическая, дисфорическая со склонностью к депрессии, депрессивная, истероидная, делириозная, параноидная.
Начало деградации личности на первой стадии
Наряду с формами опьянения, отражающими заострения характерологических особенностей личности, на данной стадии болезни могут быть и такие формы, при которых личность выступает как бы в новом качестве. Это контуры будущих характерологических сдвигов.
Повышение толерантности на первой стадии
Изменение характера опьянения, появление палимпсестов — служит показателем изменившейся реактивности(реакции) на алкоголь. Кроме того, достаточно наглядный признак изменившейся реактивности-подъём переносимости к спиртному.
Количество алкоголя, которые можно было бы рассматривать как показатель высокой толерантности к нему больного, в высшей мере индивидуально и варьирует в пределах физиологической нормы. Однако способность принимать 3-4кратные по сравнению с прежними опьяняющими дозами количества алкоголя, должно считать признаком измененной реактивности, характерной для начальной стадии заболевания.
При этом следует отметить не только подъём разовой толерантности, но и возрастание толерантности к частоте выпивок. Случается, что здоровый человек однократно может принять высокую дозу спиртного: но в этих случаях в течение достаточного времени наблюдается негативное отношение к алкоголю, отрицательно окрашенное воспоминания о нём.
На первой стадии алкоголизма мы уже видим сокращение пауз между приёмами высоких доз: а если после тяжелого опьянения на другой день больные иногда и полны желания покончить со злоупотреблением, то это желание не держится дольше нескольких дней. Если человеку представится случай выпить, то он забудет о том, что он себе обещал. Пьянство становится регулярным и частым, приобретая постепенно характер систематического.
Тайное пьянство в одиночестве на первой стадии
Все перечисленные симптомы вызывают у больных иногда мысли о том, что они иначе относятся к алкоголю, чем другие люди. В связи с этим они всё чаще и чаще избегают принимать алкоголь в привычном круге знакомых и, если нет общества собутыльников, постепенно переходят на систему одиночного пьянства.
Для больного теперь это очень удобно, так как почти никто не видит его в состоянии опьянения, кроме разве родственников и соседей по квартире.
Следует отметить, что в это время больные, как правило, долгое время скрывают или стараются скрыть от родственников и сослуживцев ряд основных симптомов начинающего алкоголизма. Так, например, они пытаются объяснить последнее тяжёлое опьянение какими-либо уважительными, оправдывающими их причинами(это обычные мотивы пьянства, хорошо описанные Крепелиным).
Переход к системе одиночного пьянства в условиях собственной квартиры они мотивируют тем, что это и безопасно и соответствует их склонности порвать знакомство с собутыльниками. Подобного рода объяснения обычно кажутся правдоподобными и долгое время рассматривается родственниками как признак здоровых тенденций.
Неврастения (астения) на первой стадии алкоголизма
Важное диагностическое значение имеет описанный нами в соавторстве с Бориневичем астенический симптомокомплекс, напоминающей по своей клинической картине обычную неврастению.
Его не следует смешивать с обыкновенной пост- интоксикационной астенией, наблюдающийся после эпизода пьянства, а также абстинентным синдромом, который на этой стадии не наблюдается.
Астенический симптомокомплекс в начальной стадии алкоголизма характеризуется высокой утомляемостью, слабостью, особенно в первую половину дня.
Больные жалуются, что у них отсутствует интерес к труду, нет желания отличиться на работе, беспокоит рассеянность внимания. Одновременно с этими явлениями наблюдаются раздражительность, эмоциональная лабильность(перепады настроения), бессонница, раннее утреннее пробуждение. Последний симптом особенно часто встречается при алкогольной неврастении, в отличие от обычной неврастении, при которой, как известно, по утром, напротив, бывает очень трудно встать с постели.
В структуру астенического симптомокомплекса входят иногда черты ипохондричности и мнительности. Возможно обострение бывших ранее заболеваний:язвенная болезнь, гастриты и пр.
Как правило, больные редко обращаются в психоневрологический диспансер по собственной инициативе, за исключением тех случаев, когда ипохондрические мысли, например боязнь умереть от болезней сердца, заставляют пойти к врачу.
Признаки алкогольного неврастенического синдрома держится относительно долго — 3 — 4 месяца после прекращения употребления спиртного.
